病気で仕事を休んだとき

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病気で仕事を休んだとき現金給付

 被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み、その期間給与などを受けられない場合は、 被保険者とその家族の生活を守るために「傷病手当金」が支給されます。
 なお、業務上あるいは通勤途中の事故や災害により病気やけがをしたときは 労災保険の扱いとなり、健康保険ではかかれません。(傷病手当金は支給されません。)



■支給の条件

 支給を受けるには、下記4つのすべての条件に該当していることが必要です。

1.病気・けがのために医者にかかり療養していること

 業務外の事由による病気やけがのため、医療機関等を受診し療養中であること。(自宅療養の場合は、医師の指示により治療がなされていること)

2.療養のため仕事につけないこと(労務不能であること)

 今までやっていた仕事につけない場合をいいます。休んだ期間に対しての医師(療養担当者)の証明が必要です。
 また、仕事につくことができない状態の判定は医師(療養担当者)の意見をもとに、仕事の内容を考慮して健康保険組合で判断します。

3.続けて3日以上休んでいること

 3日間は待期期間として支給されません。
 4日目以降の仕事につけなかった日に対して支給されます。

4.給料等が支払われていないこと

 事業主から給料等が支払われている場合、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

※傷病手当金は、病気やけがの療養(医療機関での治療・投薬等)に専念し、労働力を早期に回復することが主な目的であるため、会社を休んで治療の必要があるという医師の意見を参考にして、健康保険組合が認めた場合に支給されるものです。
会社を休んでいても健康保険組合が労務不能と認めない場合には、支給されないことがあります。
 また、医療機関にかかっていても治療が行われていない場合(予防的なものや通常の妊娠等)、治療に専念していない 場合(医師が薬による治療が必要として処方箋を交付しているのに、薬を服用していない等)は支給されない場合もあり ます。
なお、症状が固定した場合(それ以上回復の見込みがない場合)は支給されません。

● 支給される期間

 傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。これは暦の上で1年6ヵ月ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。
 延長傷病手当金付加金は、傷病手当金・傷病手当金付加金受給期間満了日翌日から最大6ヵ月間です。

◆同一傷病とみなされる場合

 異なる傷病名であっても、その実態に明らかな断絶が認められないときや、第一疾病を原因として第二疾病が発生したという因果関係がある場合は同一傷病とみなされます。
(療養途中で転医し、病名が異なる場合でも疾病そのものが同一であることが明らかな場合も同一傷病とみなされます。)

◆ いったん治癒した場合

 同一傷病でも、被保険者が医師の診断により全治と認定されて療養を中止し、自覚的にも他覚的にも症状がなく、 勤務に服した後の健康状態も良好であったことが確認できる場合は、新たに請求することができます。

● 支給される額

◇傷病手当金(法定給付)
休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30の3分の2相当額
◇傷病手当付加金(当健保独自)
休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30の15%相当額
◇延長傷病手当付加金(当健保独自)
休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30の3分の2相当額

※被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の@、Aのいずれか低い額
  @当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
  A当組合の前年度9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額平均額
※傷病手当付加金および延長傷病手当付加金は在職者のみの支給となります。

● 傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

 傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されます。

● 障害厚生年金等が受けられるようになったとき

 傷病手当金を受けられる期間が残っていても、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金も含む)を受けられるようになったときには、傷病手当金は打ち切られます。
 また、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。
 ただし、いずれの場合も年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。


手続き  
 

 傷病手当金を申請される方は、まずフローチャートをご覧ください。

 ※下記の請求書にもれなく記入し、医師に「働けない」という意見をいただいた上で事業主へ提出してください。
 事業主では、休業および報酬の支払い有無に関する証明について記入していただきます。
 傷病手当金は給与の代わりとなるものとなるため、1ヵ月を単位として請求してください。

手続書類:

1.

「傷病手当金・傷病手当付加金請求書」

2.

負傷原因届書

3.

傷病手当金請求にともなう本人状況報告書


Q&A
 
Q

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

 
A

 労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
 なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

 

 
Q

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?

 
A

 傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
 しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

 


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