届出用紙

※添付書類（各種証明書）等は、状況に応じて、追加でお願いすることがあります。 また、証明書等取得の際にかかる手数料は、申請者がご負担ください。

• 被扶養者異動届

  記入見本

  ＰＤＦ

  扶養認定対象者状況届（子供用1.2）

  ＰＤＦ

  扶養認定対象者状況届（1枚目と配偶者用）

  ＰＤＦ

  扶養認定対象者状況届（1枚目と父母用）

  ＰＤＦ

  扶養認定対象者状況届（1枚目とその他用）

  ＰＤＦ

  雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書

  ＰＤＦ

  年金未受給に関する誓約書

  ＰＤＦ

  遅延理由書（入社時の申請の方のみ）

  ＰＤＦ

• 限度額適用認定申請書（1枚目：申請の手引き　3枚目：申請書）

  ＰＤＦ

  被保険者・被扶養者　氏名変更・訂正届

  ＰＤＦ

  被保険者証、限度額適用認定証、高齢受給者証 再交付申請書・滅失届

  ＰＤＦ

  特定疾病療養受療証交付申請書

  記入見本

  ＰＤＦ

• 療養費支給申請書（保険証不携帯・返還請求など）
  

  ※傷病名が外傷（ケガ・腰痛等）の場合は「負傷原因届書」を添付してください。

  記入見本

  ＰＤＦ

  療養費支給申請書（治療用装具）

  記入見本

  ＰＤＦ

  　・ 装具作製確認書

  ＰＤＦ

  　・ 意見書および装具装着証明書

  ＰＤＦ

  　・ 弱視等治療用眼鏡作成指示書

  ＰＤＦ

  　・ 弾性着衣等　装着指示書

  ＰＤＦ

  療養費支給申請書（はりきゅう・あんまマッサージ）

  記入見本

  ＰＤＦ

  　・ 同意書（はり及びきゅう療養費用）

  ＰＤＦ

  　・ 同意書（あんまマッサージ療養費用）

  ＰＤＦ

  負傷原因届書

  記入見本

  ＰＤＦ

  海外療養費支給申請書

  記入見本

  ＰＤＦ

  　・ 診療内容明細書（診療内容がわかる医師の証明書）

  歯科用

  医科用

  　・ 領収明細書（内容がわかる領収書）

  歯科用

  医科用

  　・ 国際疾病分類表
  

   ※担当医師に国際疾病分類表をもとに「診療内容明細書」「領収明細書」
  を記載してもらう。

  ＰＤＦ

  傷病手当金・傷病手当付加金請求書
  

  ※傷病名が外傷（ケガ・腰痛等）の場合は「負傷原因届書」を添付してください。

  ※請求した期間と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由
  （本人コメント）を添付してください。
  （書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）

  記入見本

  ＰＤＦ

  　・ 傷病手当金請求にともなう本人状況報告書

  記入見本

  ＰＤＦ

  移送費申請書

  記入見本

  ＰＤＦ

  第三者の行為による傷病届（３枚組）および念書

  記入見本

  ＰＤＦ

• 出産育児一時金・出産育児付加金請求書

  記入見本

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  出産一時金等支給申請書（受取代理用）

  記入見本

  ＰＤＦ

  　・ 受取代理申請取下書

  ＰＤＦ

  　・ 受取代理人変更届

  ＰＤＦ

  出産手当金・出産手当付加金請求書

  ※請求した期間と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由
  （本人コメント）を添付してください。
  （書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）

  記入見本

  ＰＤＦ

  埋葬料（費）埋葬付加金請求書

  記入見本

  ＰＤＦ

• 特例退職被保険者資格取得申請書　

  ※健保組合に直接ご連絡ください。　email:03061_Ni@kirin.co.jp

  特例退職被保険者資格喪失申出書（任意喪失）

  ＰＤＦ

  任意継続被保険者資格取得申請書

  記入見本

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  任意継続被保険者資格喪失申出書（就職）

  ＰＤＦ

  任意継続被保険者資格喪失申出書（任意喪失）

  ＰＤＦ

• 市区町村等医療費助成届

  記入見本

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