届出用紙

添付書類(各種証明書)等は、状況に応じて、追加でお願いすることがあります。また、証明書等取得の際にかかる手数料は、申請者がご負担ください。


在職者の方は事業所にご提出ください。
(保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方は、キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。)


扶養

被扶養者異動届
※エクセル版については、ご利用の端末の設定により、印刷位置がずれる場合があります。 印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷(A4タテ)をお願いします。
扶養認定対象者状況届(子供用1.2)
扶養認定対象者状況届(1枚目と配偶者用)
扶養認定対象者状況届(1枚目と父母用)
扶養認定対象者状況届(1枚目とその他用)
事業主の証明書(一時的な収入変動があった方)
雇用保険(失業給付)受給に関する誓約書
年金未受給に関する誓約書
遅延理由書(入社時の申請の方のみ)
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保険証

限度額適用認定申請書(申請の手引き:申請書)
※エクセル版については、ご利用の端末の設定により、印刷位置がずれる場合があります。 印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷(A4タテ)をお願いします。
被保険者・被扶養者 氏名変更・訂正届
住所変更届
※エクセル版については、ご利用の端末の設定により、印刷位置がずれる場合があります。 印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷(A4タテ)をお願いします。
被保険者証、限度額適用認定証、高齢受給者証 再交付申請書・滅失届

特定疾病療養受療証交付申請書
※エクセル版については、ご利用の端末の設定により、印刷位置がずれる場合があります。 印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷(A4タテ)をお願いします。

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病気やけが

療養費支給申請書(保険証不携帯・返還請求など)

傷病名が外傷(ケガ・腰痛等)の場合は以下の「負傷原因届書」を添付してください。

負傷原因届書

治療用装具

療養費支給申請書(治療用装具)
装具作製確認書
治療用装具製作指示装着証明書
弱視等治療用眼鏡作成指示書
弾性着衣等 装着指示書

はりきゅう・あんまマッサージ

療養費支給申請書(はりきゅう・あんまマッサージ)
同意書(はり及びきゅう療養費用)
同意書(あんまマッサージ療養費用)

海外療養費

海外療養費支給申請書
診療内容明細書(診療内容がわかる医師の証明書)
領収明細書(内容がわかる領収書)
国際疾病分類表
担当医師に国際疾病分類表をもとに「診療内容明細書」「領収明細書」を記載してもらう。

傷病手当金

傷病手当金・傷病手当付加金請求書
※傷病名が外傷(ケガ・腰痛等)の場合は「負傷原因届書」を添付してください。
※請求した期間と請求日との間が6ヶ月以上経過した場合は、遅延理由(本人コメント)を添付してください。(書式は任意。自署でない時は捺印が必要。)
傷病手当金請求にともなう本人状況報告書(※初めての申請のときのみ)

移送費申請書

第三者の行為による傷病届(3枚組)および念書

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出産・死亡

出産育児一時金・出産育児付加金請求書

出産一時金等支給申請書(受取代理用)
受取代理申請取下書
受取代理人変更届

出産手当金・出産手当付加金請求書
※請求した期間と請求日との間が6ヶ月以上経過した場合は、遅延理由(本人コメント)を添付してください。(書式は任意。自署でない時は捺印が必要。)

埋葬料(費)埋葬付加金請求書

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退職・任意継続

特例退職被保険者資格取得申請書
健保組合に直接ご連絡ください。 email:03061_Ni@kirin.co.jp
特例退職被保険者資格喪失申出書(任意喪失)
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書(就職)

任意継続被保険者資格喪失申出書(任意喪失)

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その他

市区町村等医療費助成届

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