届出用紙

※添付書類（各種証明書）等は、状況に応じて、追加でお願いすることがあります。また、証明書等取得の際にかかる手数料は、申請者がご負担ください。

在職者の方は事業所にご提出ください。
（保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方は、キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。）

｜扶養｜保険証｜病気やけが｜出産・死亡｜退職・任意継続｜その他｜

扶養

被扶養者異動届
扶養認定対象者状況届（子供用1.2）
扶養認定対象者状況届（1枚目と配偶者用）
扶養認定対象者状況届（1枚目と父母用）
扶養認定対象者状況届（1枚目とその他用）
雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書
年金未受給に関する誓約書

遅延理由書（入社時の申請の方のみ）

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保険証

限度額適用認定申請書（1枚目：申請の手引き　3枚目：申請書）
被保険者・被扶養者　氏名変更・訂正届
被保険者証、限度額適用認定証、高齢受給者証 再交付申請書・滅失届

特定疾病療養受療証交付申請書

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病気やけが

療養費支給申請書（保険証不携帯・返還請求など）

※傷病名が外傷（ケガ・腰痛等）の場合は以下の「負傷原因届書」を添付してください。

負傷原因届書

治療用装具

療養費支給申請書（治療用装具）
装具作製確認書
治療用装具製作指示装着証明書
弱視等治療用眼鏡作成指示書
弾性着衣等　装着指示書

はりきゅう・あんまマッサージ

療養費支給申請書（はりきゅう・あんまマッサージ）
同意書（はり及びきゅう療養費用）
同意書（あんまマッサージ療養費用）

海外療養費

海外療養費支給申請書
診療内容明細書（診療内容がわかる医師の証明書）
領収明細書（内容がわかる領収書）
国際疾病分類表
※担当医師に国際疾病分類表をもとに「診療内容明細書」「領収明細書」を記載してもらう。

傷病手当金

傷病手当金・傷病手当付加金請求書
※傷病名が外傷（ケガ・腰痛等）の場合は「負傷原因届書」を添付してください。
※請求した期間と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由（本人コメント）を添付してください。（書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）
傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（※初めての申請のときのみ）
移送費申請書

第三者の行為による傷病届（３枚組）および念書

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出産・死亡

出産育児一時金・出産育児付加金請求書
出産一時金等支給申請書（受取代理用）
受取代理申請取下書
受取代理人変更届
出産手当金・出産手当付加金請求書
※請求した期間と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由（本人コメント）を添付してください。（書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）

埋葬料（費）埋葬付加金請求書

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退職・任意継続

特例退職被保険者資格取得申請書
※健保組合に直接ご連絡ください。　email:03061_Ni@kirin.co.jp
特例退職被保険者資格喪失申出書（任意喪失）
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書（就職）

任意継続被保険者資格喪失申出書（任意喪失）

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その他

市区町村等医療費助成届

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