届出用紙
※添付書類(各種証明書)等は、状況に応じて、追加でお願いすることがあります。 また、証明書等取得の際にかかる手数料は、申請者がご負担ください。
在職者の方は事業所にご提出ください。
(保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方は、
キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。)
扶養に関する書式
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- 扶養認定対象者状況届(子供用1.2)
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- 扶養認定対象者状況届(1枚目と配偶者用)
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- 扶養認定対象者状況届(1枚目と父母用)
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- 扶養認定対象者状況届(1枚目とその他用)
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- 雇用保険(失業給付)受給に関する誓約書
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- 年金未受給に関する誓約書
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- 遅延理由書(入社時の申請の方のみ)
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保険証等に関する書式
病気やけがに関する書式
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- ・ 装具作製確認書
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- ・ 意見書および装具装着証明書
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- ・ 弱視等治療用眼鏡作成指示書
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- ・ 弾性着衣等 装着指示書
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- ・ 同意書(はり及びきゅう療養費用)
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- ・ 同意書(あんまマッサージ療養費用)
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- ・ 国際疾病分類表
※担当医師に国際疾病分類表をもとに「診療内容明細書」「領収明細書」
を記載してもらう。 - PDF
出産・死亡に関する書式
退職・任意継続に関する書式
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- 特例退職被保険者資格取得申請書
※健保組合に直接ご連絡ください。 email:03061_Ni@kirin.co.jp
- 特例退職被保険者資格喪失申出書(任意喪失)
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- 任意継続被保険者資格喪失申出書(就職)
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- 任意継続被保険者資格喪失申出書(任意喪失)
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- 特例退職被保険者資格取得申請書
その他