届出用紙

在職者の方は事業所にご提出ください。
（被保険者証または資格確認書の記号が「1000」「1070」「1071」「1073」「1090」「1100」「1201」の方は、キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。）


※添付書類（各種証明書）等は、状況に応じて、追加でお願いすることがあります。また、証明書等取得の際にかかる手数料は、申請者がご負担ください。
※以下に掲載している届出用紙（エクセル版）については、ご利用の端末により印刷位置がずれる場合があります。印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷（A4タテ）をお願いします。

　　　　　　　｜扶養｜資格確認書・その他の証｜病気やけが｜出産・死亡｜退職者｜その他｜

扶養

被扶養者異動届
※個人番号記入欄（マイナンバーの取扱い）につきましては、各事業所の案内に従ってください。
扶養認定対象者状況届（子供用1.2）
扶養認定対象者状況届（1枚目と配偶者用）
扶養認定対象者状況届（1枚目と父母用）
扶養認定対象者状況届（1枚目とその他用）
事業主の証明書（一時的な収入変動があった方）
雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書
年金未受給に関する誓約書
遅延理由書（入社時の申請の方のみ）
このページのトップへ

資格確認書・その他の証の発行、申請

限度額適用認定申請書（申請の手引き：申請書）
被保険者・被扶養者　氏名変更・訂正届
住所変更届

特定疾病療養受療証交付申請書

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

被保険者証・高齢者受給者証　滅失届

資格確認書（再）交付申請書
※マイナ保険証を所持している方、現行の保険証をお持ちの方は申請不可
※個人番号記入欄（マイナンバーの取扱い）につきましては、各事業所の案内に従ってください。

資格情報のお知らせ　再交付申請書

このページのトップへ

病気やけが

療養費支給申請書（保険証不携帯・返還請求など）

※傷病名が外傷（ケガ・腰痛等）の場合は以下の「負傷原因届書」を添付してください。

負傷原因届書

治療用装具

療養費支給申請書（治療用装具）
装具作製確認書
治療用装具製作指示装着証明書
弱視等治療用眼鏡作成指示書
弾性着衣等　装着指示書

はりきゅう・あんまマッサージ

療養費支給申請書（はりきゅう・あんまマッサージ）
同意書（はり及びきゅう療養費用）
同意書（あんまマッサージ療養費用）

海外療養費

海外療養費支給申請書
診療内容明細書（診療内容がわかる医師の証明書）
領収明細書（内容がわかる領収書）
国際疾病分類表
※担当医師に国際疾病分類表をもとに「診療内容明細書」「領収明細書」を記載してもらう。

傷病手当金

傷病手当金・傷病手当付加金請求書
※傷病名が外傷（ケガ・腰痛等）の場合は「負傷原因届書」を添付してください。
※請求した期間と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由（本人コメント）を添付してください。（書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）
傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（※初めての申請のときのみ）
移送費申請書

第三者の行為による傷病届（３枚組）および念書

このページのトップへ

出産・死亡

出産育児一時金・出産育児付加金請求書
出産一時金等支給申請書（受取代理用）
受取代理申請取下書
受取代理人変更届
出産手当金・出産手当付加金請求書
※請求した期間と請求日との間が６ヶ月以上経過した場合は、遅延理由（本人コメント）を添付してください。（書式は任意。自署でない時は捺印が必要。）

埋葬料（費）埋葬付加金請求書

このページのトップへ

退職者

※以下に掲載している届出用紙（エクセル版）については、ご利用の端末により印刷位置がずれる場合があります。印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷（A4タテ）をお願いします。

特例退職被保険者資格取得申請書
※その他、複写式の書類もありますので健保組合に直接ご連絡ください。　email:03061_Ni@kirin.co.jp
※事業所に提出する場合、個人番号記入欄（マイナンバーの取扱い）については各事業所の案内に従ってください。
特例退職被保険者資格喪失申出書（任意喪失）
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書（就職）

任意継続被保険者資格喪失申出書（任意喪失）

このページのトップへ

その他

市区町村等医療費助成届

このページのトップへ