届出用紙

添付書類(各種証明書)等は、状況に応じて、追加でお願いすることがあります。 また、証明書等取得の際にかかる手数料は、申請者がご負担ください。

在職者の方は事業所にご提出ください。

(保険証の記号が「1000」「1070」「1071」「1090」「1100」「1201」の方は、
キリンビジネスエキスパート(株) 人事サポート部給与担当へご提出ください。)

扶養に関する書式
  • 被扶養者異動届
    記入見本
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    扶養認定対象者状況届(子供用1.2)
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    扶養認定対象者状況届(1枚目と配偶者用)
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    扶養認定対象者状況届(1枚目と父母用)
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    扶養認定対象者状況届(1枚目とその他用)
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    雇用保険(失業給付)受給に関する誓約書
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    年金未受給に関する誓約書
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    遅延理由書(入社時の申請の方のみ)
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保険証等に関する書式
  • 限度額適用認定申請書(1枚目:申請の手引き 3枚目:申請書)
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    被保険者・被扶養者 氏名変更・訂正届
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    被保険者証、限度額適用認定証、高齢受給者証 再交付申請書・滅失届
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    特定疾病療養受療証交付申請書
    記入見本
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病気やけがに関する書式
  • 療養費支給申請書(保険証不携帯・返還請求など)

    傷病名が外傷(ケガ・腰痛等)の場合は「負傷原因届書」を添付してください。

    記入見本
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    療養費支給申請書(治療用装具)
    記入見本
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     ・ 装具作製確認書
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     ・ 意見書および装具装着証明書
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     ・ 弱視等治療用眼鏡作成指示書
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     ・ 弾性着衣等 装着指示書
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    療養費支給申請書(はりきゅう・あんまマッサージ)
    記入見本
    PDF
     ・ 同意書(はり及びきゅう療養費用)
    PDF
     ・ 同意書(あんまマッサージ療養費用)
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    負傷原因届書
    記入見本
    PDF
    海外療養費支給申請書
    記入見本
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     ・ 診療内容明細書(診療内容がわかる医師の証明書)
    歯科用
    医科用
     ・ 領収明細書(内容がわかる領収書)
    歯科用
    医科用
     ・ 国際疾病分類表

    担当医師に国際疾病分類表をもとに「診療内容明細書」「領収明細書」
    を記載してもらう。

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    傷病手当金・傷病手当付加金請求書

    傷病名が外傷(ケガ・腰痛等)の場合は「負傷原因届書」を添付してください。

    請求した期間と請求日との間が6ヶ月以上経過した場合は、遅延理由
    (本人コメント)を添付してください。
    (書式は任意。自署でない時は捺印が必要。)

    記入見本
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     ・ 傷病手当金請求にともなう本人状況報告書
    記入見本
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    移送費申請書
    記入見本
    PDF
    第三者の行為による傷病届(3枚組)および念書
    記入見本
    PDF
出産・死亡に関する書式
  • 出産育児一時金・出産育児付加金請求書
    記入見本
    PDF
    出産一時金等支給申請書(受取代理用)
    記入見本
    PDF
     ・ 受取代理申請取下書
    PDF
     ・ 受取代理人変更届
    PDF
    出産手当金・出産手当付加金請求書

    請求した期間と請求日との間が6ヶ月以上経過した場合は、遅延理由
    (本人コメント)を添付してください。
    (書式は任意。自署でない時は捺印が必要。)

    記入見本
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    埋葬料(費)埋葬付加金請求書
    記入見本
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退職・任意継続に関する書式
  • 特例退職被保険者資格取得申請書 

    健保組合に直接ご連絡ください。 email:03061_Ni@kirin.co.jp

    特例退職被保険者資格喪失申出書(任意喪失)
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    任意継続被保険者資格取得申請書
    記入見本
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    任意継続被保険者資格喪失申出書(就職)
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    任意継続被保険者資格喪失申出書(任意喪失)
    PDF
その他